Diferencias anatómicas

a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y dos hechos posibles. Uno de ellos, de mal pronóstico, por aparición de una deformidad progresiva; el otro, la corrección por remodelamiento de una fractura viciosamente consolidada.

b) Periostio grueso, osteogénicamente activo y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

c) Estructura ósea más porosa y mejor vascularizada, especialmente en las metáfisis, lo que hace que sean raras la pseudoartrosis y retardos de consolidación en el niño. Las consolidaciones serán igualmente rápidas, lo cual lleva a un riguroso control radiográfico de las fracturas en las dos primeras semanas, puesto que luego será difícil su corrección por manipulación.

d) Presencia de epífisis sin osificar que, según la edad del niño y en determinadas localizaciones, plantean problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.(J. Gascó Gómez de Membrillera)

Diferencias fisiológicas

a) Crecimiento y remodelación ósea muy activos, siendo común la corrección espontánea de algunas fracturas mal consolidadas.

b) Consolidación rápida de las fracturas, con períodos de inmovilización más cortos que en el adulto.

c) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente un cartílago de crecimiento.(J. Gascó Gómez de Membrillera)

Diferencias biomecánicas

a) Hueso con diferente coeficiente de elasticidad y, por tanto, con posibilidad de sufrir mayordeformidad elástica que el adulto, pudiendo incluso llegar a producirse incurvaciones plásticas.

b) Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento.

Luego, siempre hay que tener presente que es más frecuente durante el período de crecimiento la fractura fisaria que el esguince. (J. Gascó Gómez de Membrillera)

Estas características ayudan a que la remodelación anatómica del hueso pediátrico  sea más rápido y efectivo. En cambio en el adulto es más dificultosa, es por esto que una fractura pediátrica es de más fácil resolución que una adulta, ya que la regeneración es más efectiva

Ver "Conceptos básicos en Traumatología infantil. Epidemiología. Tratamiento cerrado de las fracturas. Tratamiento abierto de las fracturas. Remodelamiento de fracturas mal consolidadas"

Epidemiología de  fracturas infantiles.

Los traumatismos en la infancia siguen siendo la primera causa de muerte y un 20% de los mismos son fracturas. La mayor parte de las fracturas en la infancia se producen después de los 6 años de edad. Las fracturas más frecuentes se producen en el miembro superior (50%) y la causa más probable, aunque depende de la edad, será globalmente el accidente doméstico y el deportivo. Entre el 15 y el 20% de ellas, se va a afectar el cartílago de crecimiento, pudiendo ensombrecer el pronóstico. (J. Gascó Gómez de Membrillera*, J. Gascó Adrien**, A. Barra Pla*** [*Jefe de Sección. Unidad de COT Infantil. Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Valencia. **Médico residente. Servicio de COT.Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. ***Médico Residente. Servicio de COT. Hospital Clínico Universitario. Valencia]; Conceptos básicos en Traumatología infantil).

De estos datos recogidos se deduce que el mayor riesgo de fracturas infantiles ocurre dentro de los primeros años de vida cuando en niño comienza a dar sus primeros pasos y a investigar el mundo que les rodea. Este Riesgo va aumentando según la edad del niño ya que a mayor edad mayor riesgo de sufrir fracturas, y además, de mayor gravedad. Puesto que a medida que van creciendo más acceso tendrán a lugares donde el peligro es aun mayor (ej: por mayor altura).

Este grafico nos muestra el número de pacientes que han presentado fractura

Relacionado con la edad del paciente. Lo cual demuestra que a mayor edad mayor

Número de pacientes presentan fractura por distinta etiología.

Aquí vemos que casi el 80% de los cosas de fractura son mayores

De 6 años de edad.

Los nuevos dispositivos para los juegos de los niños, tales como: bicicletas, tablas, patines en línea, que tienen especial riesgo, son frecuente  causa de fractura (J. Gascó Gómez de Membrillera, J. Gascó Adrien, A. Barra Pla; Conceptos básicos en Traumatología infantil).

Se calcula que un 50% de varones y un 25% de las niñas tienen al menos una fractura en su vida las cuales en su mayoría curarán de forma adecuada y son las lesiones que dejan secuelas  permanentes las que necesitarán tratamientos a largo plazo y programas preventivos. (Jorge Hodgson Ravina, Traumatólogo y Cirujano Ortopédico Infantil, Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia Infantil).

Los lugares donde más se produce este tipo de lesión o fracturas son y por orden de incidencia:

1.-  31%, con la práctica del deporte y con edades por encima los 7 años.

2.-  25 %, accidentes al aire libre: en los parques, toboganes, bicicletas, monopatines, patines en línea, etc.

Entran aquí cualquier tipo de edad exceptuando niños menores de 6 años.

3.-  19%, accidentes domésticos, con una principal incidencia en niños menores de 4 años.

4.-  19%, accidentes escolares, sobre todo con edades de 7 a 12 años.

5.-  13%, accidentes en vía pública y con edades comprendidas entre los 7 a los 12 años.

No incluimos aquí y no contabilizamos los accidentes producidos por las motos de baja cilindrada, por lo que este porcentaje se acrecentaría bastante (Jorge Hodgson Ravina, Traumatólogo y Cirujano Ortopédico Infantil, Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia Infantil).

Referir que la incidencia de los accidentes domésticos es siempre

 inversamente proporcional a la edad del niño.

Otras fracturas en el niño.

- Fracturas de la clavícula: La fractura de la clavícula a nivel de la unión entre las zonas media y externas son frecuentes y pueden deberse a lesiones sufridas en el parto o, después de una caída con el brazo extendido o por un golpe directo sobre la clavícula. Diagnostico se hace a través de signos físicos y radiográficos. El tratamiento consiste en la colocación de un cabestrillo o vendaje clavicular en forma de 8. La fractura consolida con rapidez, generalmente en 3 a 6 semanas.

- Fractura del húmero proximal: Las fracturas de Salter-Harris de tipo II de la parte proximal del húmero son frecuentes en los niños y se debe a una caída hacia atrás estando el codo del mismo lado en extensión. El diagnostico se realiza con una radiografía artero-posterior y lateral del hombro y del húmero. El tratamiento es solo inmovilización, en ocasiones es necesaria una reducción cerrada.

- Fractura de la posición distal del radio y el cúbito: Las fracturas en hebillas de la metáfisis distal del radio son una de las fracturas mas frecuentes en niños. Suelen deberse a una caída sobre las manos estando las muñecas en dorsiflexión. Se trata de una fractura con impactación de los fragmentos, y la hinchazón y hemorragia de los tejidos blandos son mínimas. Es frecuente que el niño entre 1 a 2 días en consultar porque la lesión se percibió al principio como un esguince o contusión solamente. La manifestación clínica es la sensibilidad exagerada al palpar el foco de fractura. El diagnostico se confirma con una radiografía antero-posterior y lateral de la muñeca. El tratamiento para una fractura en hebilla del radio y el cúbito distales se realiza con un yeso corto para el brazo. La fractura suele consolidar en 3 a 4 semanas.

- Fracturas de las falanges: Estas fracturas suelen deberse a un golpe directo sobre los dedos. Es típico que el dedo quede atrapado en una puerta o sea golpeado por un objeto.  Si la lesión afecta a la falange distal, puede haber un hematoma subungueal posiblemente doloroso. El tratamiento es inmovilización con una férula.

- Fractura de los primeros pasos: las fracturas de los niños que comienzan a caminar son fracturas en espiral del tercio medio distal, suelen deberse a una caída sufrida al correr, jugar, al subirse a un objeto elevado. Afectan a niños de 2-4 años y, en ocasiones, hasta 6 años. Las manifestaciones clínicas son dolor, rechazo a caminar, minima hinchazón de los tejidos largos y dolor provocado con la palpación. El tratamiento, los síntomas se alivian si se coloca un yeso largo para la pierna en los casos sospechoso. La fractura suele curarse en 3-4 semanas.

- Fractura del maléolo externo: En los niños es frecuente la fractura tipo I de Salter-Harris con separación o arrancamiento de la epífisis distal del peroné. Esta fractura suele producir los síntomas de un esguince de tobillo. Los niños suelen presentar hinchazón de los tejidos blandos y dolor en el maléolo externo. El tratamiento es una inmovilización de una escayola corta para la pierna durante 4-6 semanas.

- Fracturas del metatarso: Las fracturas diafisarias de los metatarsianos suelen deberse a un traumatismo directo sobre el dorso del pie. Hay sensibilidad exagerada con la palpación en el lugar de la fractura. El diagnostico se realiza con un radiografía antero-posterior y lateral del pie. También son frecuentes las fracturas de la tuberosidad del quinto metatarsiano (fractura de la bailarina), se produce habitualmente en una posición invertida y durante una contracción de los músculos perineos destinados a enderezar el pie. La hinchazón, equimosis y el dolor provocado con la palpación se circunscrita a la tuberosidad del quinto metatarsiana. El diagnostico se hace solo con radiografía.  El tratamiento seria un yeso corto en la pierna durante 4-6 semanas. 

- Fracturas de las falanges de los dedos del pie: Suelen deberse a traumatismos directos producidos cuando el niño camina descalzo. Los dedos aparecen hinchados, dolorosos y con equimosis, pudiendo existir una deformidad. El diagnostico se hace radiográficamente. El tratamiento, los dedos pequeños de los pies no suelen necesitar una reducción cerrada, salvo cuando exista un desplazamiento; tampoco es necesario colocar yeso.

Tratamiento de fracturas infantiles.

Cuidados de enfermería de fracturas infantiles.

Los  cuidados de enfermería en pacientes pediátricos se basan principalmente en la prevención, tanto en el hogar como fuera de este. Por eso es importante educar a los padres o cuidadores de los niños sobre técnicas de minimización de riesgo entra o extra domiciliarios, dando énfasis según la edad que el niño tenga.

Primero que todo hay que tener muy en cuenta que los niños no son adultos pequeños y hay que atenderlos como tal.

En lo referente a las caídas o accidentes en general y en particular los domésticos los consejos que se pueden dar a los padres son los siguientes:

1.- Evitar dejar a un lactante desatendido en un lugar alto como puede ser la cama, sofá, sillón, etc

2.- Usar la sujeción adecuada, tanto en los carritos, como en las sillitas e igualmente en el auto.

3.- Si en el hogar existen alfombras, hacer que los bordes de las mismas estén pegados al suelo para así evitar los traspiés de los niños.

4.- Colocar puertas de seguridad tanto al inicio como al final de las escaleras.

5.- Si es posible, retirar las mesas bajas sobre todo metálicas con ángulos sobresalientes.

6.- Tener aseguradas las puertas de los balcones y las ventanas de los domicilios. No colocar mosquiteras en las ventanas de forma preventiva para evitar caídas. Nunca dejar solo a un niño cerca de un balcón o de una ventana abierta

7.- Los niños son auténticos trepadores y se sirven de cualquier utensilio existente en casa para elevarse a las ventanas, en las cocinas, en los cuartos de baños, etc. Es conveniente alejar cualquier objeto que ellos puedan emplear para escalar.

8.- La curiosidad de los niños por ver y tocar cosas es inherente en ellos, por lo que se aconseja realizar fijaciones sólidas en las estanterías, televisores y con cualquier mueble del hogar que sea inestable.

9.- Uso de cascos especiales, ya diseñados, para montar en bicicletas y si son llevados por los padres, adecuar sillines transportadores con cinchas de seguridad para que el niño no salga despedido en caso de caídas.

(Jorge Hodgson Ravina, Traumatólogo y Cirujano Ortopédico Infantil, Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia Infantil).

CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIÓN

Informar al paciente sobre la técnica, propósito y consecuencias. Repetir la  información y reforzarla con frecuencia.

·         Animar al enfermo a que participe en las decisiones que afectan a su  atención, ya que así el individuo reducirá los sentimientos de impotencia y se fomentará el afrontamiento.

·          Fomentar actividades de distracción que puedan realizarse

·          Proporcionar al paciente un colchón firme a fin de minimizar úlceras por presión.

·          Favorecer giros y cambios de posición del cuerpo y brindar comodidad dentro de los límites de la tracción.

·          Ayudar a satisfacer necesidades como comer, bañarse, vestirse y evacuar.

·          Fomentar que la persona ejercite las articulaciones no inmovilizadas para evitar su deterioro.

·         Valorar el estado neurovascular.

Tracción cutánea:

  Actividades:

·           Evitar arrugas y deslizamientos del vendaje de tracción

·          Mantener una posición adecuada para que la pierna o el brazo permanezcan en posición neutral

·          Evitar que lo fragmentos óseos se muevan uno contra otro.

·          Evitar que el paciente gire de lado a lado, más bien cambie de posición ligeramente con ayuda.

Tracción esquelética:

 Actividades: 

 Comprobar que las cuerdas estén en los carriles de las poleas, que las pesas  cuelguen con libertad y que los nudos de las cuerdas se aten de forma segura.

·          Alinear el cuerpo del paciente según lo prescrito.

·          Proteger e inspeccionar los codos y tobillos en busca de zonas de presión.

·          Colocar un trapecio sobre la cama del sujeto y al alcance de éste.

·          En el caso de que no pueda moverse para ningún lado, la enfermera proporcionará el máximo confort a la espalda de su paciente librándole de arrugas de migajas.

·          Valorar el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada por lo menos cada hora.

·          Valorar las zonas de presión cutánea 

·          Valorar la temperatura corporal

·          Animar al paciente a realizar ejercicios activos de flexión y extensión del tobillo y contracciones isométricas de los músculos de la pantorrilla.

·          Evitar el desarrollo de osteomielitis en los sitios de los tornillos.

·          Valorar el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infección, como inflamación, dolor y drenaje purulento.

CUIDADOS A PACIENTES ENYESADOS.

Cuidados generales:

·         Informar sobre el problema patológico y el propósito, así como las expectativas.

·          Preparar a la persona para la aplicación del enyesado, describirle apariencia, sonidos y sensaciones anticipadas.

·          Se aliviará el dolor mediante elevación de la parte afectada, aplicación de hielo y las dosis usuales de analgésicos prescritos.

·          Fomentar la movilidad de las articulaciones que no estén inmovilizadas.

·          Vigilar la circulación, movimiento y sensación de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o pie y compararlos con los de la extremidad opuesta.

·          Enseñar al paciente a detectar síntomas de complicaciones

·          Elevación de extremidad inmovilizada por encima del corazón, para promover el retorno venoso

·          Enseñar a ejercitar las articulaciones por encima y por debajo el yeso

Enyesados del brazo:  La persona que tiene el brazo inmovilizado a causa de un yeso, tiene que

reajustar la manera de desempeñar las tareas cotidianas. Puede experimentar  fatiga debido a las actividades modificadas y al peso del enyesado. Se requieren  períodos de reposo frecuentes.

Actividades:

·         Para controlar la hinchazón producida, la enfermera eleva el brazo inmovilizado. Cuando la persona está acostada, el brazo se eleva de modo que cada articulación está colocada en un sitio más alto que la articulación proximal precedente.

·          Usar un cabestrillo cuando la persona ambula. Para evitar la presión sobre los nervios, el cabestrillo debe distribuir el peso que apoya sobre una gran zona y no solo en la parte posterior del cuello. 

Enyesados de la pierna: Un enyesado en las piernas implica cierta pérdida  de movilidad de la persona. 

Actividades:

·         La enfermera apoya la pierna del sujeto sobre almohadas al nivel del corazón para controlar la hinchazón.

·          Valoración neurovascular de la pierna (observando color, temperatura, capacidad de movilización)

·          Enseñar a deambular con seguridad utilizando dispositivos de apoyo, como muletas.

·          Aconsejar al paciente que mantenga reposo y eleve la pierna enyesada.

(Lewis, SM y cols: Enfermería Médico-Quirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos (Volumen I y II) 6º Edición.  Madrid: ElsevierMostdy; 2004.)